CAR-T治疗临床实践指南：从研究到真实世界的患者个体化管理策略

随着CAR-T疗法在国内外获批上市并广泛应用于临床，其治疗复发难治性B细胞淋巴瘤已从严格的临床试验阶段步入复杂的真实世界实践。与经过严格筛选的临床试验患者不同，真实世界中的患者群体更具多样性，临床情况也更为复杂。面对这一现实，临床医生若想更有效地应用CAR-T细胞疗法，为患者争取更佳预后，**必须进行更深入、更细致的临床观察与探索**。

在近期召开的第27届欧洲血液学会（EHA）年会上，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院胡凯主任团队发布的两项研究（摘要号P1206、PB2137），分别聚焦于**胃肠道受累**以及**既往接受过放疗**的淋巴瘤患者接受CAR-T治疗的疗效与安全性问题，为真实世界中针对不同特征患者的个体化CAR-T治疗管理提供了重要洞见。本文特邀胡凯主任对这两项关键研究进行深度解读。

胃肠道受累患者：严密监测CAR-T治疗相关消化道出血，强化早期防治

淋巴瘤作为一种全身性疾病，当其累及不同脏器时，进行CAR-T等免疫治疗可能引发靶器官特异性的安全性事件，这值得临床高度关注。

胃肠道是结外最大的淋巴器官，也是淋巴瘤的高发部位。当肿瘤侵犯胃肠道时，CAR-T治疗是否会带来独特的不良反应，尤其是安全性风险，是医患双方共同关切的核心问题。根据团队观察，**与胃肠道未受累者相比，胃肠道受累的难治/复发性B细胞淋巴瘤患者在接受CAR-T治疗时，消化道并发症发生率更高，其中消化道出血尤为突出**。

这主要源于CAR-T细胞在肿瘤侵犯部位易引发强烈的局部炎症反应，进而可能导致出血；加之胃肠道本身血供极其丰富，在治疗过程中本就属于出血高风险区域。

尽管本研究中大部分出血患者通过预防和干预措施得以控制，但**仍存在个别患者面临致命的出血风险**。因此，对于淋巴瘤累及消化道的患者，进行CAR-T治疗需格外谨慎。特别是对于胃肠道肿瘤负荷高，或肿瘤累及胃、小肠等高危出血部位的患者，**选择CAR-T治疗应尤为慎重**。

对此类患者，更优的策略是**先行降低肿瘤负荷，尤其要减轻高危出血部位的肿瘤侵犯程度**，在确保患者安全的前提下，寻求获益与风险的最佳平衡，再实施CAR-T治疗。

总之，对于胃肠道受累的淋巴瘤患者，在CAR-T治疗过程中，**必须对消化道出血进行严密监测**；而对于累及高危出血部位的患者，则需积极考虑**对消化道出血进行预防性或抢先性治疗**，以最大程度降低出血风险。

既往接受放疗的患者：如计划行CAR-T治疗，建议在放疗前采集淋巴细胞

放疗仍是淋巴瘤患者常用的重要治疗手段，许多患者需借此控制肿瘤或进行巩固治疗。然而，不可忽视的是，**放疗会对患者的淋巴细胞及免疫功能造成一定损伤**。这部分患者若后续复发并选择CAR-T治疗，便会产生矛盾。

究其原因，**CAR-T疗法的疗效在很大程度上依赖于患者自身淋巴细胞的活性和功能**。放疗后，淋巴细胞是否还能支撑后续CAR-T细胞的制备与疗效，成为临床必须思考的关键问题。

团队研究结果显示，**放疗确实会对患者的淋巴细胞功能以及CAR-T细胞的制备与体外扩增产生负面影响**。接受过放疗的患者，其培养收获的CAR-T细胞平均值相对较低，提示其T细胞在体外扩增能力受损。这无疑会进一步影响CAR-T治疗的最终效果。

基于此发现，对于复发难治淋巴瘤患者，**若未来有接受CAR-T治疗的潜在计划，强烈建议在放疗之前进行淋巴细胞采集**，以此规避放疗对淋巴细胞质量及后续CAR-T疗效的影响，**尤其是短期放疗带来的影响**。

小结

综合这两项研究可见，随着CAR-T疗法在淋巴瘤治疗中应用的不断深入，临床实践已不能满足于笼统探讨其有效性，而**必须从具体的临床问题出发，针对不同亚组、具有不同疾病特征的患者，进行更为精细化的分析**。这能为未来真实世界中CAR-T的个体化应用提供更多循证依据，从而优化包含CAR-T在内的整体综合治疗策略，最终让更多患者获益。

附：研究简介

摘要号：PB2137

题目：胃肠道出血显著降低了难治性/复发性B细胞淋巴瘤胃肠道受累患者CD19 CAR-T细胞治疗的疗效和生存率

汇报人：高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院 马利霞

本研究选取2019年5月至2021年12月收治的26例累及胃肠道的r/r B-NHL患者，多数患者在CAR-T细胞输注前接受了桥接治疗。所有患者经病理确认，其肿瘤组织中CD19抗原表达均为阳性。

患者在CAR-T输注前接受FC方案（氟达拉滨联合环磷酰胺）预处理。采用定量PCR和流式细胞术监测CAR-T细胞的动力学与功能。CAR-T输注后每3个月通过PET-CT评估疗效。结果显示，患者一年总生存率（OS）和无进展生存率（PFS）均为50%。

本研究证实，CAR-T细胞治疗对累及胃肠道的r/r B-NHL患者具有良好疗效。然而，**胃肠道出血事件显著降低了治疗的有效性和患者生存率**。研究提示，ECOG评分大于3分且在CAR-T治疗前接受桥接治疗，可能是胃肠道出血的危险因素。

摘要号：PB2137

题目：既往放疗对侵袭性B细胞淋巴瘤CAR-T细胞治疗效果的影响

汇报人：高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院 冯少美

本研究对2018年12月至2021年9月期间接受CAR-T细胞治疗的侵袭性B细胞淋巴瘤成人患者进行回顾性分析，所有患者在淋巴细胞采集前均有放射治疗史。

研究统计了患者既往放疗剂量、放疗至淋巴细胞采集的时间间隔、采集前外周血淋巴细胞计数、CAR-T细胞培养剂量、回输剂量以及回输后3个月的疗效。

研究结果显示，**放疗会对淋巴细胞的数量和活性产生负面影响，导致CAR-T细胞的中位培养剂量明显低于文献常见报道值（2×10^6/kg）**。

在有放疗史的侵袭性B细胞淋巴瘤患者中，CAR-T治疗后3个月的完全缓解率（CR）和总缓解率（ORR）显著低于常规报告值，但此现象与辐射剂量无关；然而，**完全缓解率会受到放疗与淋巴细胞采集之间时间间隔的影响，间隔时间越长，负面影响可能越大**。